镇政发〔2008〕15号
镇 安 县 人 民 政 府
关于印发镇安县新型农村合作医疗门诊统筹管理
办法（试行）的通知
各乡镇人民政府，县人民政府有关工作部门、直属机构：
《镇安县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行）》已经省合疗办批准，现印发给你们，请认真遵照执行。
二○○八年六月二十四日
镇安县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法
（试 行）
第一章 总 则
第一条 为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，扩大参合农民的受益面，加强对门诊统筹的管理，确保新农合制度健康持续发展，根据陕西省卫生厅印发的《全省新农合方案调整指导意见》、《全省新农合门诊统筹指导意见》，特制定本办法。
第二条 新型农村合作医疗门诊统筹（以下简称门诊统筹）是指在新农合基金中提取一定比例的资金，对参合农民在规定的定点医疗机构、规定的补偿范围内的门诊费用，按照一定比例补偿的制度。
第三条 门诊统筹须坚持以下原则：
（一）实行县筹县管、乡镇实施、 乡村直补的管理体制。
（二）门诊统筹基金实行基金独立、专户管理和总额预算、定额包干、结余归己的管理办法。
（三）报销实行单人设标、比例补助、按户封顶。
（四）基金使用坚持以收定支、收支平衡、保障适度的原则 。
（五）实行门诊统筹定点医疗机构制度。定点医疗机构推行准入、退出机制。
第二章 组织机构
第四条 乡镇新农合管理办公室（以下简称乡镇合疗办），在乡镇新型农村合作医疗领导小组和县合疗办的领导下，负责本办法的实施。
第五条 乡镇合疗办在实施门诊统筹工作中须履行以下职责：
（一）负责本乡镇新农合门诊统筹基金的管理和使用。
（二）负责参合农民信息管理，建立门诊统筹补偿台帐，负责补偿、公示等日常业务的管理经办工作。
（三）负责门诊统筹的政策培训和宣传工作。
（四）负责本辖区内门诊统筹定点医疗机构补偿资金的审核与拨付。
（五）负责对辖区内门诊统筹定点医疗机构的医疗服务及门诊统筹政策执行情况进行监督检查。
（六）负责相应的配套服务及信息统计和反馈。
（七）完成县合疗办交办的其它工作任务。
第六条 门诊统筹定点医疗机构的确定，须严格执行《 镇安县新农合门诊统筹定点医疗机构管理细则》。由医疗机构申请、乡镇合疗办初审、县合疗办审批。资格审批从严要求，实行动态管理，严格准入、退出机制。
第三章 基金管理
第七条 门诊统筹基金占当年新农合基金总量的25%，实行专款专用，县、乡分别设立独立的门诊统筹基金专户。
第八条 各乡镇门诊统筹基金实行总额预算、定额包干 。按照本乡镇辖区内当年参合人数×人均基金总量的25%，预算该乡镇的门诊统筹基金总量。逐步过渡到按门诊统筹定点医疗机构门诊量预算基金总量的办法。
第九条 该乡镇当年的门诊统筹基金总量确定后，基金结余不得超过预算总额的10%，超支不补，结余归己。
第十条 县合疗办根据乡镇门诊统筹基金年预算总额，实行按季预拨制。拨款金额与上一季度的绩效挂钩，前季度的考核结果，作为下季度拨款依据。
第四章 门诊统筹的补偿和免责范围
第十一条 门诊统筹补偿暂限于农民在参合乡镇辖区内门诊统筹定点医疗机构门诊就医的合规费用。
第十二条 县境外务工农民，凭当年外地就医的有效材料回本乡镇合疗办办理补偿手续。
第十三条 下列费用（合规费用）纳入门诊统筹补偿范围：
(一)符合《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》规定的药品费用；
（二）在本乡镇非住院的B超、心电图、X线、化验等常规检查费用；
（三）诊查及治疗费:包括注射费（包括肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试）、手术费（包括门诊手术费、麻醉费、换药费）、灌肠、针灸、拔火罐等费用；
第十四条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
（一）县境内非门诊统筹定点医疗机构和非本乡镇的门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；
（二）超出《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》之外的药品费用；
（三）与本疾病诊断治疗无关的门诊药品费、检查费、治疗费；
（四）经调查审核属舞弊行为的门诊医疗费用；
(五)纳入住院统筹补偿的非住院慢病的费用；
（六）《镇安县新型农村合作医疗实施管理办法》规定不予报销的范围。
第五章 基金补偿
第十五条 乡镇须建立以户为单位的门诊统筹补偿台账，做到合作医疗证、处方、补偿登记表、补偿台账四相符。
第十六条 参合农民在指定的门诊统筹定点医疗机构就诊实行“直通车”补偿制度。
第十七条 补偿标准：县境内村级按门诊总合规费用的35%补偿，乡级按门诊总合规费用的30%补偿，县境外务工参合农民在务工所在地发生的门诊合规费用按20%补偿。
第十八条 参合农户的补偿实行单人定标、按户封顶，封顶线为家庭当年缴费总额的1.5倍。
第十九条 当年新生儿随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿。
第二十条 门诊统筹补偿须提供的材料：
1、定点医疗机构须坚持“先验证，后补偿”的原则。核验合疗证、身份证（当年随母享受的新生儿须提供出生医学证明）。
2、新农合门诊统筹补偿专用病历；
3、门诊统筹专用处方第二联；
4、相关的有效费用票据。
第二十一条 所有报销材料须单例装订，由乡镇合疗办负责保管，期限为2年。
第二十二条 定点医疗机构补偿后，须在患者的《合作医疗证》享受补助栏登记 。
第六章 基金结算
第二十三条 乡镇合疗办与本辖区门诊统筹定点医疗机构每月结算一次报销资金。
第二十四条 定点医疗机构须提供的基金结算材料：
（一）新农合门诊统筹补偿专用病历；
（二）门诊统筹专用处方第二联；
（三）相关的有效费用票据；
（四）门诊统筹补偿登记表；
（五）门诊统筹补偿统计（月、季）报表；
（六）门诊统筹补偿资金结算申请表。
第二十五条 县合疗办与乡镇合疗办实行按季结算、当年决算。乡镇合疗办须按月、季度、半年、年上报相关报表，在次年度1月5日前上报决算报告。
第七章 医疗服务管理
第二十六条 门诊统筹定点医疗机构须将新农合门诊统筹补偿项目及标准、新农合基本用药目录及价格、补偿程序等在醒目位置予以公示，接受社会监督，确保补偿的公开、公平、公正。
第二十七条 乡镇合疗办要加强对定点医疗机构的医疗质量、费用控制的管理，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长，提高医疗质量。乡镇卫生院均次费用控制在30元内，村卫生室均次费用控制在12元内。
第二十八条 门诊统筹定点医疗机构使用《陕西省新型农村合作医疗基本用药目录（2008版）》之外的药品费用必须控制在门诊总费用的5%以内。
第二十九条 各乡镇辖区内门诊统筹定点医疗机构的药品必须由乡镇卫生院统一采购、统一价格、统一管理。严格执行物价部门规定的药品加成率。
第三十条 门诊统筹定点医疗机构门诊复诊率和村转乡转诊率必须控制在20%以内。
第八章 监督及奖惩
第三十一条 县合疗办定期、随机对乡镇合疗办及各门诊统筹定点医疗机构进行检查、抽查。
第三十二条 乡镇新农合管理、监督领导小组和乡镇合疗办负责本辖区门诊统筹定点医疗机构的监督检查与指导。
第三十三条 严格执行公示制度。乡镇合疗办每月公示本乡镇门诊统筹补偿基金使用情况，各门诊统筹定点医疗机构每月公示本医疗机构大额门诊统筹补偿情况和补偿总额，接受群众监督。
第三十四条 建立举报投诉制度。乡镇合疗办须对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复，并将结果上报县合疗办。
第三十五条 对在新农合门诊统筹工作中做出优异成绩的乡镇合疗办和定点医疗机构及其工作人员给予表彰奖励。
第三十六条 有下列情形之一者，由县卫生行政管理部门、纪律监察部门视其情节轻重，分别给予通报批评、1-3倍的经济处罚、取消定点医疗机构资格的处理。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）未实行直通车报销的；
（二）将未参合农民的医疗费纳入补偿的；
（三）未执行公示制度的;
（四）不如实或不填写合作医疗证门诊补偿登记，不及时在门诊统筹台帐上下账，造成错报、重报、多报的；
（五）不严格执行门诊统筹补偿规定的；
（六）弄虚作假骗取新农合基金的；
（七）其它违反新农合管理规定的。
第三十七条 参加新农合的农民有下列行为之一者，乡镇合疗办应追回已发生的补偿费用，并停止其家庭所有成员当年享受新农合门诊统筹补偿待遇。
（一）将本人合作医疗证件借给他人使用的；
（二）弄虚作假骗取合疗基金的；
（三）其它违反新农合管理规定的。
第九章 附 则
第三十八条 本办法自二ＯＯ八年七月一日起施行。
第三十九条 各乡镇合疗办根据本办法制定具体实施细则，报县合疗办批准后执行。
第四十条 本办法由县合疗办负责解释和修订。 |
